Fármacos Antihipertensivos Orales

Diuréticos tiazidas

• Clortalidona
• Hidroclorotiazida

Diuréticos de asa

• Furosemida

Diuréticos ahorradores de potasio

• Amiloride
• Triamtereno

Bloqueadores de receptores de aldosterona

• Espironolactona

Beta bloqueadores

• Atenolol
• Propanolol
• Propanolol de acción prolongada
• Bisoprolol
• Metoprolol
• Nadolol
• Timolol

Beta bloqueadores con actividad simpáticomimética intrínseca

• Acebutolol
• Pindolol

Alfa y beta bloqueadores combinados

• Carvedilol
• Labetalol

Inhibidores ECA

• Captopril
• Enalapril
• Fosinopril
• Lisinopril
• Quinapril
• Ramipril
• Cilazapril
• Trandolapril

Antagonistas de los receptores de angiotensina

• Candesartan
• Irbesartan
• Losartan
• Telmisartan
• Valsartan

Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos

• Diltiazem
• Diltiazem liberación sostenida
• Verapamilo
• Verapamilo acción prolongada

Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos

• Amlodipino
• Felodipino
• Nicardipino liberación sostenida
• Nifedipino acción prolongada

Bloqueadores alfa

• Doxazocina
• Prazocin
• Terazocin

Agonistas centrales alfa 2 y otras drogas de acción central

• Clonidina
• Metildopa
• Reserpina

Vasodilatadores directos

• Hidralazina
• Minoxidil

Hidroclorotiazida

PERFIL FARMACOLÓGICO

GRUPO: Diuréticos tiazídicos

Estructura Química:FARMACOCINÉTICA

Vía de Administración: Oral La absorción intestinal depende de la formulación y de la dosis, pero por regla general suele ser del 50-60%.

Biodisponibilidad: 60 - 80%

Unión a Proteínas: 40%

Volumen de distribución (L/Kg) 3.0 L/kg. El comienzo de la acción diurética se observa a las dos horas, siendo los efectos máximos a las 4 horas, manteniéndose después 6-8 horas más. El fármaco cruza la barrera placentaria pero no la barrera hematoencefálica

Metabolismo: La hidroclorotiazida no se metaboliza siendo eliminada como tal en la orina.

Eliminación: 90% renal (95% fármaco inalterado) En insuficiencia renal y cardiaca, el aclaramiento renal disminuye y la semivida de eliminación está aumentada. Lo mismo ocurre en los pacientes de edad avanzada, presentando además un aumento de la concentración plasmática máxima.

Tiempo de vida media: 6 a 25 horas

FARAMACODINAMIA

Mecanismo de acción:

Aumenta la excreción de sodio, cloruros y agua, inhibiendo el transporte iónico del sodio a través del epitelio tubular renal. El mecanismo principal responsable de la diuresis es la inhibición de la reabsorción del cloro en la porción distal del túbulo. No se sabe con exactitud como el transporte del cloro es inhibido. Las tiazidas aumentan igualmente la excreción de potasio y de bicarbonato y reducen la eliminación de calcio y de ácido úrico.
La hipopotasemia e hipocloremia inducidas por las tiazidas pueden ocasionar una ligera alcalosis metabólica, aunque la eficacia diurética no es afectada por el equilibrio ácido-base del paciente. La hidroclorotiazida no es un antagonista de la aldosterona y sus efectos son independientes de una inhibición de la anhidrasa carbónica. Se desconoce el mecanismo antihipertensivo de la hidroclorotiazida. Usualmente, este fármaco no afecta la presión arterial cuando esta es normal. La presión sanguínea podría ser, en principio, reducida debido a una reducción del volumen plasmático y de los fluídos extracelulares, lo que a su vez, ocasionaría una reducción del gasto cardíaco. Cuando el gasto cardíaco retorna a la normalidad, y los volúmenes de plasma y fluídos extracelulares son ligeramente menores, las resistencias periféricas se encuentran reducidas y en consecuencia, la presión arterial también. Los diuréticos tiazídicos también disminuyen la filtración glomerular, perdiendo parte de su eficacia en los enfermos con disfunción renal.
Los cambios en el volumen plasmático inducen una elevación de la actividad de la renina en el plasma, aumentando la secreción de aldosterona, lo que contribuye a la pérdida de potasio que produce el tratamiento diurético con tiazidas. En general, los diuréticos empeoran la tolerancia a la glucosa y ejercen efectos negativos sobre el perfil lipídico.

Efecto y aplicación clínica:

Tratamiento de la hipertensión arterial. Diurético. En la hipertensión los diuréticos tiazídicos se utilizan a menudo como tratamiento inicial bien solos, bien asociados a muchos otros antihipertensivos. La hidroclorotiazida se utiliza asociada a beta-bloqueantes, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima de conversión, antagonistas de la ECA, etc. La hidroclorotiazida también ha sido utilizada en el tratamiento de la diabetes insípida y de la hipercalciuria, así como en el edema asociado al síndrome premestrual
Tratamiento edema secundario (cardíaco, renal, hepático). Síndrome de retención hidrosalina. Nefropatías. Insuficiencia cardíaca congestiva. Edemas de cualquier etiología. Cirrosis hepática con ascitis.

Dosis: (Tratamiento de la hipertensión-Administración oral)

• Adultos: Inicialmente, se recomienda una dosis de 12.5—25 mg una vez al día, dosis que pueden aumentarse hasta 50 mg/día en una o dos administraciones. Los expertos recomiendan que si las dosis de 25 -50 mg/día no controlan la hipertensión, no se deben aumentar las dosis de hidroclorotiazida, sino añadir un segundo antihipertensivo. Las dosis de hidroclorotiazida superiores a los 50 mg/dia no producen una mayor reducción de la presión arterial, pero en cambio aumentan la pérdida de potasio
  
• Ancianos: usar las dosis de adultos, aunque las personas de la tercera edad pueden ser más sensibles a los efectos de la hidroclorotiazida que las personas de edad media.
  
• Niños e infantes de > 6 meses: la dosis recomendada es de 2 mg/kg/día administrados en dos veces. El fabricante recomienda hasta 3 mg/kg/día

SEGURIDAD

Reacciones Adversas al Medicamento

Debe vigilarse el balance electrolítico en los pacientes tratados con hidroclorotioazida y los pacientes deberán contactar inmediatamente con el médico si experimentan algún síntoma de desequilibrio del mismo (fatiga, lasitud, confusión mental, mareos, calambres musculares, taquicardia, parestesia, sed, anorexia, naúsea o vómitos) debido a que este fármaco puede producir serias hipotensiones y arritmias. La hipokaliemia es uno de los efectos adversos más comunes de las tiazidas. Este efecto debe ser tenido en cuenta, sobre todo en pacientes bajo tratamiento con glucósidos cardíacos, dado que la hipokaliemia aumenta el riesgo de una toxicidad cardíaca. El hiperaldosteronismo secundario a una cirrosis o nefrosis puede predisponer a una hipokaliemia, igual que una baja ingesta de potasio o la administración de fármacos que deplecionan el potasio (p.ej. la amfotericina B). Los pacientes tratados con hidroclorotiazida pueden necesitar un suplemento de potasio para prevenir una hipokaliemia o acidosis metabólica.
Los afectos adversos gastointestinales de la hidroclorotiazida incluyen anorexia, irritación gástrica, náuseas y vómitos, calambres abdominales, diarrea, constipación, sialoadenitis y pancreatitis. Durante un tratamiento con hidroclorotiazida puede producirse una alcalosis hipoclorémica siendo esta más probable en pacientes con vómitos, diarrea o sudoración excesiva u otras condiciones en las que se pierde excesivo potasio. También puede producirse hiponatremia, pero esta suele ser por regla general poco importante y asintomática. La discontinuación del tratamiento, la restricción de fluídos o la administración de suplementos de potasio o magnesio, rápidamente normalizan los niveles séricos de sodio. Los ancianos son más propensos a desarrollar un hiponatremia, por lo que se deben tomar precauciones.
Se han comunicado casos de azoemia y de nefritis intersticial en pacientes tratados con hidroclorotiazida, en particular en pacientes con una enfermedad renal pre-existente.
La hidroclorotiazida puede producir glucosuria e hiperglucemia en los diabéticos, posiblemente debido a una depleción de potasio. Se recomienda monitorizar los niveles de glucosa en sangre o en orina en estos pacientes.
La hidroclorotiazida interfiere en la secreción tubular proximal de ácido úrico reduciendo su eliminación y agravando la hiperuricemia en los enfermos con gota. Aunque sólo se producen ataques de gota en el 20% de los pacientes con hiperuricemia, la administración de hidroclorotiazida puede desencadenar ataques de gota en estos pacientes.
Se pueden producir hipotensión e hipotensión ortostática durante un tratamiento con hidroclorotiazida, hipotensiòn que es exacerbada por el consumo de alcohol o por la administración concomitante de antihipertensivos o narcóticos.
Se ha asociado el uso de la hidroclorotiazida a la ictericia colestásica, debiéndose tomar precauciones si se administra este fármaco a niños con ictericia, debido a que aumenta el riesgo de una hiperbilirrubidemia.
Se han comunicado algunos efectos adversos sobre el sistema nervioso central, incluyendo cefaleas, parestesias, mareos, vértigo y xantopsía. Las reacciones adversas hematológicas son muy raras, aunque se han descrito agranulocitosis, anemia aplásica, pancitopenia, leucopenia y trombocitopenia. Tampoco son frecuentes las reacciones adversas dermatológicas, aunque se han descrito casos de púrpura, fotosensibilidad, alopecia, rash, urticaria, eritema multiforme (incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson), dermatitis exfoliativa y poliarteritis nudosa.


CONVENIENCIA

Contraindicaciones

La hidroclorotiazida induce fluctuaciones de las concentraciones séricas de electrolitos que pueden ocasionar una pérdida del equilibrio electrolítico y un coma hepático en los pacientes susceptibles. Por lo tanto se recomienda precaución cuando se administre a pacientes con enfermedades hepáticas. La hidroclorotiazida puede ocasionar hiperglucemia, deterioro de la tolerancia a la glucosa y glucosuria por lo que se deberán monitorizar los niveles de glucosa en sangre y/o orina durante un tratamiento prolongado, en particular en los pacientes con diabetes mellitus. Las personas mayores de 65 años pueden presentar una mayor sensibilidad a los efectos diuréticos de las tiazidas, incluyendo la hidroclorotiazida.
La hidroclototiazida se debe utilizar con precaución en pacientes con disfunción renal, debido a que la hipovolemia producida por el fármaco puede desencader una azotemia. Si se observase un aumento de la creatinina sérica o del nitrógeno ureico en sangre, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento. Cuando el aclaramiento de creatinina es <>

Interacciones

Cuando se administra la hidroclorotiazida con otros diuréticos o antihipertensivos, se observan efectos aditivos, lo cual es aprovechado para aumentar su efectividad. Sin embargo, también pueden producirse hipotensiones ortostáticas, por lo que es necesario ajustar las dosis adecuadamente a las necesidades de cada paciente.
El uso concomitante de hidroclorotiazida con amilorida, espironolactona o triamterene puede reducir el riesgo de una hipokaliemia, debido a sus efectos ahorradores de potasio. El uso de estos fármacos puede ser una alternativa a los suplementos de potasio que se recomiendan a los pacientes tratados con diuréticos. Los efectos sobre el balance electrolítico inducidos por la hidroclorotiaziada pueden predisponer a una mayor toxicidad por fármacos como los digitálicos o el trióxido de arsénico, siendo mayor el riesgo del desarrollo de arritmias, que pueden llegar a ser fatales. Se recomienda monitorizar los electrolitos y corregir cualquier desequilibrio cuando se inicie un tratamiento con digoxina o trióxido de arsénico. Igualmente, la hipokaliemia puede potenciar el bloqueo neuromuscular inducido por fármacos bloqueantes neuromusculares.
El riesgo de una hipokaliemia inducida por hidroclorotiazida es mayor si se administra concomitantemente con otros fármacos que también reducen los niveles plasmáticos de potasio como los corticoides, la corticotropina o la amfotericina B. Se recomienda en estos casos monitorizar los niveles de potasio y la función cardíaca, añadiendo si fuera necesario suplementos de potasio. Igualmente, se deben normalizar los niveles de potasio en caso de administrar dofetilida, cuyo aclaramiento es reducido por la hidroclorotiazida, con el correspondiente riesgo de torsades de pointes.
Los diuréticos tiazídicos reducen la excreción renal de litio, por lo que puede aumentar la toxicidad de este antidepresivo. Aunque a veces se utilizan los diuréticos para contrarrestar la poliuria que ocasiona el litio, se deben monitorizar los niveles plasmáticos del mismo y reajustar las dosis cuando se añade el diurético.
Los diuréticos tiazídicos reducen la sensibilidad a la insulina aumentando la intolerancia a la glucosa y la hiperglucemia. Por este motivo, la hidroclorotiazida presenta interacciones con todos los antidiabéticos, ya sean orales o insulínicos, con la correspondiente pérdida del control de la diabetes. Por este motivo, los diabéticos que inicien un tratamiento con hidroclorotiazida deberán monitorizar cuidadosamente sus niveles de glucosa en sangre y ajustar de manera adecuada las dosis de antidiabéticos.
La hipovolemia inducida por la hidroclorotiazida podría incrementar la concentración de los agentes procoagulantes de la sangre. Sin embargo, tales efectos no han sido observados hasta la fecha.
Se ha comunicado un aumento de las concentraciones plasmáticas de amantadina con efectos tóxicos en pacientes tratados con un diurético a base de hidroclorotiazida + triamterene, aunque se desconoce a cual de los dos fármacos hay que atribuir esta interacción. Por lo tanto, se recomienda precaución si se administran concomitantemente amantadina e hidroclorotiazida.
La inhibición de la síntesis renal de prostaglandinas producida por los fármacos anti-inflamatorios no esteroídicos (AINES) puede reducir los efectos diuréticos, natriuréticos y antihipertensivos de la hidroclorotiazida. También puede aumentar el riesgo de una insuficiencia renal, al reducirse el flujo sanguíneo renal. Se recomienda una cuidadosa vigilancia de estos enfermos para comprobar cualquier cambio de la efectividad del tratamiento diurético o cualquier síntoma de deterioro renal.
La colesteramina es capaz de fijar los fármacos de caracter ácido como la hidroclorotiazida, reduciendo su absorción gastrointestinal y su eficacia. Se recomienda administrar las tiazidas al menos 4 horas antes de la colestiramina. Lo mismo ocurre con el colestipol, aunque en menor grado, por lo que se recomienda administrar las tiazidas al menos 2 horas antes.
Los diuréticos tiazidicos, incluyendo la hidroclorotiazida pueden incrementar los efectos fotosensibilizantes de algunos fármacos como la griseofulvina, las fenotiazinas, las sulfonamidas y sulfonilureas, las tetraciclinas, los retinoides y los agentes utilizados en la terapìa fotodinámica.
El espino blanco (Crataegus laevigata) reduce las resistencias periféricas y puede acentuar los efectos antihipertensivos de la hidroclorotiazida. La escina, una saponina presente en el castaño de las Indias, tiene un cierto efecto diurético, que puede ser aditivo al de la hidroclorotiazida

Forma Farmacéutica

Hidroclorotiazida sola:
HIDROSALURETIC, 50 mg. CHIESI

Hidroclorotiazida asociada:
ACETENSIL comp. (enalapril maleato, 20 mg; hidroclorotiazida, 12,5 mg) GRUNENTHAL
AMERIDE comp. (clorhidrato de amilorida, 5 mg; hidroclorotiazida, 50 mg) BRISTOL
ATACAND PLUS comp. (candesartán cilexetilo 16 mg; hidroclorotiazida 12,5 mg) ASTRA ZENECA
BICETIL comp. (quinapril clorhidrato, 20 mg; hidroclorotiazida, 12,5 mg
NEOTENSIN DIU ( enalapril maleato, 20 mg; hidroclorotiazida, 12,5 mg) SCHWARTZ-PHARMA
ENALAPRIL + HIDROCLOROTIAZIDA CINFA Comp. 20/12,5 mg (*)
ENALAPRIL + HIDROCLOROTIAZIDA RATIOPHARM EFG Comp. 20/12,5 mg

Atenolol

GRUPO: Beta Bloqueadores

Estructura Química:

FARMACOCINÉTICA

Vía de Administración: Oral

Biodisponibilidad: Aproximadamente el 50% de una dosis oral se absorbe por el tracto gastrointestinal. Las máximas concentraciones plasmáticas se alcanzan entre las 2 a 4 horas. Las concentraciones máximas de atenolol en plasma son aproximadamente de 300 a 700 ng/mL después de 50 y 100 mg, respectivamente.

Unión a Proteínas: 6 - 16%

Volumen de distribución (L/Kg) Atenolol es distribuye extensamente a los tejidos extravasculares, pero sólo una pequeña fracción pasa al sistema nervioso central.

Metabolismo: Aproximadamente el 10% del atenolol es metabolizado el hombre

Eliminación : eliminado sin alterar por las heces. El 3% del material recuperado en la orina es el metabolito hidroxilado que tiene una 10% de la actividad farmacológica del atenolol

Tiempo de vida media: 6 a 7 horas

FARAMACODINAMIA

Mecanismo de acción
El Atenolol es un agente beta-bloqueante con efectos predominantes sobre los receptores beta-1. No posee propiedades estabilizantes de la membrana ni actividad intrínseca simpatomimética (agonista parcial). El mecanismo del efecto antihipertensivo no es bien conocido: entre los varios factores implicados destaca su capacidad para antagonizar la taquicardia inducida por las catecolaminas en los receptores cardíacos, reduciendo el gasto cardíaco; la inhibición de la secreción de la renina y la inhibición de los centros vasomotores. El mecanismo del efecto antianginoso tampoco es bien conocido. Un factor importante puede ser la reducción del consumo de oxígeno al bloquear el aumento de la frecuencia cardíaca inducida por las catecolaminas, la presión arterial sistólica y la velocidad y fuerza de la contracción del miocardio.

Efecto y aplicación clínica:

El atenolol está indicado en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial, de la angina de pecho y del infarto agudo de miocardio

Dosis

Hipertensión: La dosis inicial de atenolol es de 50 mg al día pudiendo ser acompañada de terapia antidiurética. El efecto se produce entre 1 y 2 semanas después de la administración. Si no se consigue una respuesta óptima, la dosis debe incrementarse a 100 mg en una toma única al día. Dosis por encima de 100 mg al día no produce incremento del efecto antihipertensivo.

Posología en casos de insuficiencia renal: Debido a que atenolol se elimina fundamentalmente por excreción urinaria, la posología debe ajustarse en casos de insuficiencia renal. Puede ser necesario iniciar el tratamiento con dosis bajas, de 25 mg/día. Los pacientes sometidos a hemodiálisis recibirán una dosis de 25 ó 50 mg de atenolol después de cada diálisis

Posología en geriatría: La dosis requerida puede ser reducida, especialmente, en pacientes con función renal alterada.

SEGURIDAD

Reacciones Adversas al Medicamento

Bradicardia, frialdad en las extremidades, hipotensión postural, mareo, vértigo, cansancio, fatiga, letargo, depresión, diarrea, náuseas, dificultad respiratoria, disnea. Se han reportado casos de agranulocitosis. Algunas de las reacciones de tipo alérgico debidas a atenolol son fiebre, dolor de garganta, laringoespasmo. Raramente se han presentado trastornos del sueño, semejantes a los observados con otros beta-bloqueantes.
Depresión mental reversible, desorientación, pérdidas temporales de memoria, trombosis mesentérica arterial, colitis isquémica. Con otros beta-bloqueantes se han descrito cuadros de hipersensibilidad consistentes en erupciones cutáneas y/o sequedad de ojos. Aunque raramente se han presentado con atenolol, si aparece dicha sintomatología y no puede atribuírsele ninguna otra causa, se suspenderá el tratamiento como medida de precaución.
Los principales síntomas de sobredosificación son letargo, alteraciones en las vías respiratorias, dificultad respiratoria, bradicardia y bloqueo sinusal. Adicionalmente, como sucede con todos los bloqueantes beta-adrenérgicos, puede aparecer un fallo cardíaco congestivo, broncoespasmo y/o hipoglucemia. El tratamiento general incluye emesis, lavado gástrico y administración de carbón activo. Atenolol se elimina mediante hemodiálisis. En caso de aparecer bradicardia excesiva, puede contrarrestarse con 1 a 2 mg de atropina por vía intravenosa. Si fuera necesario, ésta puede continuarse con una dosis, en bolus, de 10 mg de glucagón por vía intravenosa y, según la respuesta, se puede repetir o continuar con una infusión intravenosa de glucagón de 1 a 10 mg/hora. Si no se obtiene respuesta al glucagón o no se dispone de él, se podrá utilizar un estimulante de los receptores betaadrenérgicos como isoprenalina 1-10 ug/minuto vía intravenosa. También puede utilizarse una infusión vía intravenosa de dobutamina de 2,5 a 10 ug/kg/minuto. En caso de bloqueo cardíaco, el tratamiento se hará con isoprenalina o marcapasos cardíaco transvenoso. En caso de fallo cardíaco, se digitalizará al paciente y se le administrará un diurético. El glucagón ha demostrado ser de utilidad en estos casos. Si aparece hipotensión, se puede administrar un vasodepresor, como dopamina o noradrenalina. Se monitorizará la presión sanguínea continuamente. En caso de broncoespasmo, se administrará un estimulante beta como isoprenalina o terbutalina y/o aminofilina. En caso de hipoglucemia, se administrará glucosa por vía intravenosa


CONVENIENCIA

Contraindicaciones

El atenolol está contraindicado en los siguientes casos: hipersensibilidad o alergia a atenolol o a cualquiera de los componentes del producto, bradicardia sinusal, bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado, shock cardiogénico e insuficiencia cardiaca manifiesta.
El atenolol no debe emplearse en pacientes con insuficiencia cardíaca no tratada, pero puede utilizarse con cuidado cuando la insuficiencia haya sido controlada. Si durante el tratamiento aparece insuficiencia cardíaca congestiva, puede suspenderse temporalmente el tratamiento hasta dominar la insuficiencia.

Interacciones

El Atenolol no se debe administrar antes de los 7 días posteriores a la suspensión de¡ tratamiento con cada uno de los fármacos que se indican a continuación:
Verapamil y bepridil: la administración concomitante puede producir bradicardia, bloqueo cardíaco y aumento de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo.
Antiarritmicos: La amiodarona añadida a los beta-bloqueantes puede ocasionar una severa bradicardia y paro sinusal. La amiodarona prolonga el periodo refractario y disminuye el automatismo sinusal. La amiodarona se debe usar com precaución en pacientes tratados con atenolol especialmente en pacientes propensos a bradicardia, bloqueo A-V y disfunción sinusal. El uso concomitante de betabloqueantes con quinidina ha mostrado ser aditivo en lo que se refiere a la frecuencia cardíaca, aumento de los intervalos QTc y PR e hipotensión ortostática. El atenolol reduce de forma significativa el aclaramiento de la disopiramida y, por lo tanto, puede ocasionar un efecto aditivo depresor del miocardio
La reserpina y otros alcaloides de la rauwolfia pueden tener efecto aditivo con los efectos de atenolol, acentuando la hipotensión ortostática
Si se instaura un tratamiento conjunto con clonidina, no deberá suspenderse ésta hasta varios días después de finalizar el tratamiento con atenolol ya que la suspensión brusca de la primera puede precipitar aumentos importantes de la presión arterial
En todos los tratamientos conjuntos, se debe tener en cuenta la posibilidad de potenciación del efecto bradicardizante.
Los efectos antihipertensivos del atenolol son aditivos con los de otros antihipertensivos, por lo que puede ser necesarios reajustes de las dosis cuando se instaura un tratamiento concomitante.
Los beta-bloqueantes ejercen una serie de efectos sobre el metabolismo de la glucosa. Los betabloqueantes pueden prolongar la hipoglucemia interfiriendo la gluconeogenesis o pueden promover la hiperglucemia inhibiendo la secreción de insulina y la sensibilidad tisular hacia la insulina. Dado que la secreción de insulina esta mediatizada por los receptores beta2, los betabloqueantes, sobre todo los no selectivos, pueden antagonizar los efectos de las sulfonilureas. Los efectos sobre la sensibilidad a la insulina, pueden, de igual manera, reducir la efectividad de la metformina como antidiabético oral. Por otra parte los beta-bloqueantes pueden enmascarar los efectos cardíacos de la hipoglucemia. Los beta-bloqueantes selectivos como el acebutolol, atenolol, metoprolol, o penbutolol, antagonizan los receptores beta2-menos que los agentes no selectivos y ocasionan menos problemas sobre la regulación de la glucosa, aunque siguen interfiriendo con los efectos cardíacos de la hipoglucemia.
Los anestésicos generales pueden potenciar los efectos hipotensores de los beta-bloqueantes y ocasionar una prolongada hipotensión. Los pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia general con anestésicos que tengan efectos inotrópicos negativos, deberán ser vigilados cuidadosamente para evitar insuficiencias cardíacas. Se han comunicado casos de severa hipotensión y dificultades en restaurar el ritmo cardíaco después de la cirugía en pacienets tratados con beta-bloqueantes.
La cevimelina puede alterar la conducción y el ritmo cardíacos. Son posibles alteraciones de la conducción en pacientes tratados con cevimelina y beta-bloqueantes
El uso conjunto de mefloquina y beta-bloqueantes puede ocasionar anomalías del ECG y paros cardíacos.
El empleo concomitante de fármacos beta-bloqueantes y simpaticomiméticos puede ocasionar un antagonismo anulándose sus efectos mutuos.
El efecto de los beta-bloqueantes puede ser reducido por la estimulación cardíaca producida por la liotironina.
Existen algunos datos, aunque limitados que sugieren que la bradicardia puede empeorar cuando se añaden IMAOs a pacientes tratados con b-bloqueantes. Aunque la bradicardia sinunal observad no fue muy severa, hasta que se tengan más datos, los clínicos deberán usar el acebutlol con precaución si se añaden IMAOs
Aunque los fármacos b-bloqueantes se utilizan para tratar o reducir los signos y síntomas de la intoxicación por cocaína, así como las manifestaciones cardiovasculares subsiguientes al abuso de esta droga, debe tenerse cuidado de que no se oponga una actividad a que pued ocasionar una profunda hipotensión, bradicardia o paro cardíaco.
Los AINES pueden reducir los efectos antihipertensivos de los beta-bloqueantes. Los pacientes tratados con atenolol para reducir se hipertensión deberán ser vigilados por si se produjera una disminución del efecto antihipertensivo.
Estudios in vitro han demostrado un efecto inotrópico positivo del jenjibre (Zingiber officinale). Es posible teóricamente, que el jenjibre pueda afectar la acción de los b-bloqueantes aunque no existen datos clínicos. El majuelo, Crataegus laevigata puede reducir la resistencia vascular periférica. El majuelo se usa en combinación con fármacos antihipertensivos para conseguir reducciones adicionales de la presión arterial. Por los tanto, los pacientes tratados con esta planta medicinal que reciban un fármaco capaz de reducir la presión arterial como el acebutolol deberán ser vigilados.

Precauciones

En pacientes bajo tratamiento con digital o diuréticos, se administrará atenolol de forma controlada, ya que puede retrasar la conducción aurículo-ventricular. Al igual que ocurre con otros betabloqueantes, no debe suspenderse bruscamente el tratamiento en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca. En el caso de que se presente bradicardia excesiva atribuible al fármaco, deberá reducirse la dosis y, si fuese necesario, suspenderse.
En pacientes con enfermedades crónicas obstructivas de las vías respiratorias se administrará con extremo cuidado, ya que puede dar lugar a un broncoespasmo. En pacientes asmáticos puede provocar un aumento en la resistencia de las vías aéreas. Por lo general, este broncoespasmo puede anularse e incluso invertirse con brondodilatadores como salbutamol, isoprenalina o terbutalina.
En pacientes diabéticos se tendrá presente que los beta-bloqueantes pueden enmascarar la taquicardia, uno de los primeros síntomas de una reacción hipoglucémica. Por la misma razón, podría enmascarar las primeras manifestaciones de hipertiroidismo.
Anestesia: El efecto beta-bloqueante podría verse reducido por el efecto de dobutamina o de adrenalina. En la mayoría de los pacientes no es recomendable retirar los fármacos beta-bloqueantes antes de la cirugía. En el caso de que se decidiera suspender el medicamento antes de una intervención quirúrgica, la retirada tendrá que hacerse 48 horas antes de la misma. Si por el contrario se continúa la medicación, deberá tenerse especial precaución con anestésicos como el clopropano, tricloroetileno o éter. En caso de aparecer predominio de acción vagal, puede corregirse con 1-2 mg de atropina por vía intravenosa.
Cese del tratamiento con atenolol: En pacientes con enfermedad de arterias coronarias que hayan sido tratados con atenolol, no debe suspenderse bruscamente el tratamiento. Se han descrito casos de exacerbación severa de angina de pecho, infartos de miocardio y arritmias ventriculares en pacientes a los que se ha suspendido bruscamente el tratamiento con betabloqueantes. Estas dos últimas complicaciones pueden producirse con o sin previa exacerbación de angina de pecho. En caso de que la angina de pecho empeorara o se desarrollara insuficiencia coronaría aguda, se recomienda restaurar la terapia con atenolol rápidamente, al menos de forma temporal.

EMBARAZO Y LACTANCIA
El Atenolol atraviesa la barrera placentaria, habiéndose detectado en el cordón umbilical, por lo que puede causar daño fetal cuando se administra a mujeres embarazadas. La administración de atenolol durante el segundo trimestre de embarazo se ha asociado con el nacimiento de niños con un tamaño inferior al correspondiente a su edad gestacional. No se han llevado a cabo estudios sobre la utilización de atenolol durante el primer trimestre de embarazo, por lo que la posibilidad de daño fetal no ha sido excluida. Si se utiliza atenolol durante el embarazo o si la paciente se queda embarazada mientras está en tratamiento, debe valorarse el riesgo potencial para el feto. Atenolol se excreta en leche materna. Por tanto, hay que tener precaución cuando se administra en mujeres en período de lactancia. Puede producir una bradicardia selectiva en los lactantes, especialmente en prematuros y lactantes con función renal alterada.

Forma Farmacéutica

ATENOLOL NORMON 50 mg. Envases con 30 y 60 comprimidos ATENOLOL NORMOL 100 mg. Envases con 30 y 60 comprimidos
ATENOLOL RATIOPHARM 100 mg. Envases con 30 comprimidos
BLOCKIUM 50 mg. Envases con 30 y 60 comprimidos BLOCKIUM 100 mg. Envases con 30 comprimidos
TENORMIN 50 mg. Envases con 30 y 60 comprimidosTENORMIN 100 mg. Envases con 30 comprimidos

Propanolol

GRUPO: Beta Bloqueadores

Estructura Química:

PROPANOLOL

FARMACOCINÉTICA

Vía de Administración: Oral

Biodisponibilidad

Buena absorción por via oral , pico sérico 60-90 min. Efecto inmediato por vía EV con actividad durante 2-4 h. Cruza barrera hemato-encefálica, placentaria y es eliminado por la leche materna

Unión a Proteínas

Volumen de distribución (L/Kg)

Metabolismo
Metabolismo hepático.

Eliminación
Excreción renal

Tiempo de vida media
Vida media 2-6 h, que aumenta con el uso crónico



FARAMACODINAMIA

Mecanismo de acción

Antagonista ß adrenérgico competitivo, no selectivo, sin actividad simpaticomimética intrínseca. Su acción sobre receptores ß1 incluye: disminución de la frecuencia cardíaca en reposo y ejercicio, gasto cardíaco, tensión arterial sisto-diastólica y reducción de la hipotensión ortostática refleja. La caída del gasto cardíaco se contrarresta por un aumento reflejo de las resistencias vasculares sistémicas. A nivel bronquial por sus efectos ß2 produce broncoconstricción. Otros efectos: reducción del flujo simpático aferente a nivel del SNC y disminución de la secreción de renina.

Efecto y aplicación clínica

Tratamiento del angor pectoris.-Profilaxis a largo plazo tras infarto agudo de miocardio (IAM).-Control de arrítmias cardíacas (taquicardia paroxística supraventricular)- Tratamiento de la miocardiopatia hipertrófica obstructiva.-Control de la hipertensión arterial esencial y renal.-Tratamiento auxiliar de la tirotoxicosis y crisis tirotóxicas. -Tratamiento del feocromocitoma (asociado a alfa bloqueante).-Profilaxis de la migraña.-Tratamiento del tremor esencial.-Control de la ansiedad y la taquicardia de ansiedad.

Dosis
Dosis inicial de 80 mg/12 h via oral aumentando a intervalos semanales según la respuesta. Dosis habitual 160-320 mg/d. Máxima 640 mg/d. Propranolol CLS. Dosis inicial 160 mg/d. via oral. Puede aumentarse la dosis a 280 mg/d.

EFICACIA

SEGURIDAD

Reacciones Adversas al Medicamento

Frecuentes

Suelen ser moderados y temporales aparecen al inicio del tratamiento y disminuyen con el tiempo. La mayoría atribuibles a los efectos farmacológicos del propranolol. Cardíacos: bradicardia, hipotensión, bloqueo A-V, insuficiencia cardíaca congestiva, especialmente en pacientes con mala función ventricular previa. SNC: fatiga, depresión, así como pesadillas y agitación especialmente en ancianos. Gastrointestinales: nauseas, vómitos, diarrea y leve elevación de transaminasas. Respiratorio: broncoespasmo especialmente en pacientes con hiperreactividad bronquial.

Infrecuentes

Mialgias y dolores músculo-esqueléticos, impotencia y disminución de la líbido, erupciones cutáneas y púrpura.

CONVENIENCIA

Contraindicaciones

Contraindicación absoluta en: bradicardia severa o bloqueo A-V avanzado en insuficiencia cardíaca congestiva, shock cardiogénico y en la angina de Prinzmetal, asma bronquial e hiperreactividad bronquial. Contraindicación relativa: diabetes, hepatopatías (ajustar posología), arteriopatía periférica severa. Precaución en: hipertiroideos. Pacientes con ß-bloqueantes que deban recibir anestésicos depresores de la contractilidad cardíaca (ciclopropano, tricloroetileno), Plantear retirada antes de intervención. Evitar supresión brusca del tratamiento por riesgo de: isquemia miocárdica, IAM, arrítmias, hipertensión, crisis tirotóxica en tratados con beta-bloqueantes.


Interacciones

Efecto aditivo con otros hipotensores. Con verapamilo ó diltiazem o con cualquier otro antiarritmico con acción sobre el nodo A-V (amiodarona, digoxina), posible bloqueo. En la substitución de ß bloqueantes por clonidina disminuir la dosis progresivamente (riesgo de hipertensión severa
Precauciones

Evitar el uso con guanetidina o reserpina (potenciación de hipotensión ortostática mixta). Evitar otros antiarrítmicos depresores de la función contráctil. Potenciación efecto hipotensor con haloperidol y fenotiazinas. Con antidepresivos tricíclicos disminuye la bradicardia producida por beta-bloqueantes. Potencia la acción de los bloqueantes neuromusculares. Su asociación a ergotamina riesgo de vasoconstricción periférica. La cimetidina aumenta los niveles de propranolol.Los AINEs disminuyen su efecto hipotensor. Inhibe el metabolismo hepático de la teofilina. En embarazo y lactancia se considera dentro de la categoría C.

Forma Farmacéutica
Propranolol clorhidrato comprimidos de 10 y 40 mg. Propranolol clorhidrato comprimidos de liberación sostenida (CLS). 160 mg. Propranolol clorhidrato ampollas 5 ml (5 mg) 1 ml = 1 mg.

Captopril

GRUPO: Inhibidores ECA

Estructura Química:

FARMACOCINÉTICA

Vía de Administración: Oral

Biodisponibilidad: se absorbe rápidamente oral, alcanzándose el nivel plasmático máximo aproximadamente en una hora. La absorción mínima es del 75% de la dosis administrada y disminuye de un 30 a un 50% por la presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal.

Unión a Proteínas Aproximadamente un 30% de la dosis circula unida a las proteínas plasmáticas

Volumen de distribución (L/Kg)en voluntarios sanos es de 0.7 l/kg.

Metabolismo Aproximadamente el 50% es metabolizado, dando origen a dos metabolitos inactivos; el dímero disulfito de captopril y el disulfito de cisteína de captopril

Eliminación eliminado por la orina representa un 95% de la dosis absorbida, eliminándose como fármaco inalterado del 40 al 50% y el resto como metabolitos.

Tiempo de vida media es inferior a 3 horas.

FARAMACODINAMIA

Mecanismo de acción

El mecanismo de acción de captopril aún no ha sido completamente dilucidado. Sus efectos benéficos en la hipertensión y en la insuficiencia cardiaca parecen ser sobre todo el resultado de la supresión del sistema renina-angio­tensina-aldosterona. No existe una correlación consistente entre los niveles de renina y la respuesta al fármaco.
Captopril evita la conversión de angiotensina I en angiotensina II al inhibir la enzima convertidora de la angiotensina (ECA).
La disminución de la angiotensina II ocasiona que se reduzca la secreción de aldosterona y como resultado pueden presentarse leves elevaciones del potasio sérico con pérdida de sodios y líquidos.
La administración de captopril produce disminución de la resistencia arterial periférica en pacientes hipertensos, sin cambios en el gasto cardiaco o con aumento del mismo.
La ECA es idéntica a la bradicininasa, por ello captopril interfiere con la degradación de la bradicinina e incrementa sus concentraciones plasmáticas, coadyuvando con esto al efecto terapéutico de captopril
Los efectos antihipertensivos persisten durante un mayor periodo que la inhibición demostrable de la ECA circu­lante. No se sabe si la ECA presente en el endotelio vascu­lar es inhibida durante mayor tiempo que la ECA de la sangre circulante.

Efecto y aplicación clínica

Tratamiento de la hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca: el captopril está indicado en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Aunque su efecto terapéutico no requiere la presencia de digital, en la mayor parte de los ensayos clínicos realizados el paciente recibía diuréticos y digital junto con captopril.
Infarto de miocardio: el captopril está indicado en el postinfarto de miocardio tras 72 horas de estabilidad hemodinámica en pacientes que hayan presentado insuficiencia cardíaca en el curso de la enfermedad o que tenga evidencia de fracción de eyección disminuida.
El captopril puede ser administrado a pacientes en tratamiento con otras terapias postinfarto de miocardio, como trombolíticos, salicilatos o betabloqueantes.
Nefropatía diabética el captopril está indicado en el tratamiento de la nefropatía diabética en pacientes insulinodependientes, ya sean normotensos o hipertensos. El captopril previene la progresión de la enfermedad renal y reduce las secuelas clínicas que a ella se asocian (incluyendo la necesidad de diálisis, trasplante renal y la mortalidad).

Dosis

Hipertensión: El captopril está indicado en el tratamiento de la hipertensión. El captopril es eficaz solo o en combinación con otros agentes antihipertensivos, especialmente con los diuréticos tiazídicos. Los efectos hipotensores del captopril y de las tiazidas son prácticamente aditivos.
Antes de iniciar el tratamiento con el captopril deben considerarse: el tratamiento antihipertensivo reciente, las cifras tensionales, la restricción de sal en la dieta y otras situaciones clínicas. Si es posible, deberá retirarse la medicación antihipertensiva previa una semana antes del inicio del tratamiento con captopril. La dosis inicial de captopril es de 50 mg al día. Si no se consigue reducir satisfactoriamente la tensión arterial tras una o dos semanas de tratamiento, la dosis puede incrementarse a 100 mg en dosis única diaria o dividida en dos dosis.
La dosis de captopril para tratar la hipertensión generalmente no debe exceder los 150 mg al día. En ningún caso se debe superar una dosis máxima de 450 mg al día de captopril. La restricción concomitante de sodio puede ser beneficiosa cuando se utiliza captopril en monoterapia. Si la presión sanguínea no se ha controlado adecuadamente tras una o dos semanas de tratamiento, se deberá añadir una dosis baja de un diurético tipo tiazida como hidroclorotiazida (25 mg al día). La dosis de diurético puede incrementarse a intervalos de una a dos semanas hasta alcanzar la dosis antihipertensiva máxima habitual. Si se inicia la terapia con captopril en pacientes en tratamiento con diuréticos, éste deberá iniciarse bajo estricto control médico.
En pacientes con hipertensión grave (por ejemplo, hipertensión acelerada o maligna) en los que no es deseable o posible una interrupción temporal de la terapia antihipertensiva, o si está indicado un rápido descenso de la tensión arterial, deberá continuarse con el diurético, pero se interrumpirá la medicación antihipertensiva restante, para iniciar rápidamente y bajo estricto control médico, la administración de captopril a dosis de 25 mg dos o tres veces al día. Cuando la situación clínica del paciente lo requiera, la dosis diaria de captopril podrá incrementarse (manteniendo la terapia con diurético) cada 24 horas o menos, bajo supervisión médica continuada, hasta lograr un control satisfactorio de la tensión arterial o alcanzar la dosis máxima de captopril. En este régimen la asociación de un diurético más potente (por ejemplo, furosemida) puede también estar indicada.

SEGURIDAD

Los estudios de toxicidad crónica oral se realizaron en rata, ratón, perro y mono. Los efectos tóxicos relevantes y relacionados con el fármaco incluyen: alteración de la hematopoyesis, toxicidad renal, erosión/ulceración gástrica y alteraciones de los vasos sanguíneos retinianos.En ratones y ratas tratadas con dosis de 50 a 1350 ml/kg de captopril durante dos años no se observaron efectos cancerígenos.En conejos, captopril ha demostrado ser embriotóxico. En humanos, el captopril administrado durante el segundo y el tercer trimestre de embarazo puede causar aumento de la morbilidad y mortalidad de los fetos y también de los que llegan a término, por lo tanto no debe usarse durante el embarazo.

Reacciones Adversas al Medicamento

Es generalmente bien tolerado(7). Sin embargo, pueden llegar a presentarse principalmentedermatológicos y gastrointestinales. Menos frecuente los cardiovascular y hematológicos, renaleshepáticos; raramente afecta al Sistema Nervioso Central (SNC) y al aparato respiratorio.DERMATOLÓGICO: Rash, erupción generalmente maculopapular, fotosensibilidad, dermatitisexfoliativa, alopecia, eritema multiforme, pénfigo, síndrome de Stevens-Johnson.GASTROINTESTINALES: anorexia, estreñimiento o/y diarrea, pérdida del gusto, irritación gástrica,dolor abdominal, disgeusia, úlceras pépticas, dispepsia, sequedad de boca, glositis, pancreatitis.CARDIOVASCULAR: Hipotensión, angina, fenómeno Raynaud, dolor del pecho, palpitaciones,taquicardia, síncope.HEMATOLÓGICOS: anemia, agranulocitosis , eosinofília, neutropenia, trombocitopenia,pancitopenia, anemia aplástica o hemolítica, hiperplasia mieloide.RENALES: proteinuria, frecuencia urinaria, oliguria, poliuria, síndrome nefrótico, nefritis intersticial.HEPÁTICO: Ictericia, colestasis, hepatitis.SNC: Dolor de cabeza, vértigos, astenia, insomnio, fatiga, parestesias, confusión, depresión,nerviosismo, ataxia, somnolencia.RESPIRATORIO: Tos de Broncoespasmo, disnea, asma, embolia pulmonar, infarto pulmonarMUSCULO-ESQUELETICO: Mialgia, artralgia.OTROS: fiebre, vasculitis, impotencia, hiperkalemia, hiponatremia, ginecomastia, rinitis. Raramentese ha presentado choque, edema de Quincke. Referencia: (6,8)

CONVENIENCIA

Contraindicaciones:

El captopril está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este medicamento o a cualquier inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) (por ejemplo, pacientes que hayan presentado angioedema durante la terapia con cualquier IECA).
Angioedema: se han observado casos de angioedema en pacientes tratados con IECA, incluyendo captopril. Si el angioedema afecta a la lengua, glotis o laringe, puede producir obstrucción de las vías aéreas y ser fatal. Se instaurará tratamiento de urgencia con adrenalina subcutánea al 1:1000. Los casos de hinchazón limitados a cara, mucosa oral, labios y extremidades generalmente se resuelven suprimiendo el tratamiento con captopril; algunos casos precisan tratamiento médico.
Reacciones anafilactoides durante la diálisis de alto flujo y la aféresis de lipoproteínas: se han descrito casos de aparición de reacciones anafilactoides en pacientes hemodializados con membranas de diálisis de alto flujo. También se han detectado reacciones anafilactoides en pacientes que estaban siendo tratados mediante aféresis de lipoproteínas de baja densidad por absorción con sulfato de dextrano. En estos pacientes debe considerarse la utilización de otro tipo de membrana de diálisis o de medicación.
Neutropenia y agranulocitosis: la aparición de neutropenia es muy rara (incidencia <> 1,6 mg/dl) pero sin enfermedad vascular del colágeno, el riesgo de neutropenia en ensayos clínicos fue aproximadamente de un 0,2%. En pacientes con insuficiencia renal, la utilización de alopurinol concomitantemente con captopril se relaciona con la aparición de neutropenia. En pacientes con enfermedades vasculares del colágeno (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia) e insuficiencia renal se presentó neutropenia en un 3,7% de los pacientes en ensayos clínicos.
Generalmente, la neutropenia se ha detectado dentro de los tres meses siguientes al inicio de la terapia con captopril. El recuento de neutrófilos se normaliza a las dos semanas de la retirada del captopril y las infecciones graves se limitaron a pacientes clínicamente complejos. Aproximadamente, un 13% de las neutropenias fueron fatales, pero casi todos los casos se produjeron en pacientes con enfermedades graves, con enfermedades vasculares del colágeno, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca o terapia inmunosupresora, o una combinación de estos factores. La evaluación del paciente hipertenso o con insuficiencia cardíaca debe incluir siempre la valoración de la función renal. Si se utiliza captopril en pacientes con deterioro significativo de la función renal debe evaluarse el recuento leucocitario, previamente al inicio de la terapia y con intervalos de 2 semanas durante 3 meses y luego periódicamente.
El captopril debe utilizarse tras valorar la relación beneficio/riesgo y con precaución, en pacientes con enfermedad vascular del colágeno o que están expuestos a otros fármacos que puedan afectar a la serie blanca o a la respuesta inmune, y específicamente cuando existe alteración de la función renal. Como la supresión de la terapia con captopril y otros fármacos origina por lo general una rápida restitución del contaje normal de las células blancas, si se confirma la existencia de neutropenia (< 1.000 neutrófilos/mm3), se debe interrumpir la administración de Capoten y seguir de cerca la evolución del enfermo.
Proteinuria: se ha observado proteinuria >1 g/día en el 0,7% de los pacientes en tratamiento con captopril. El 90% de estos pacientes mostraba evidencia de nefropatía previa, habían recibido dosis relativamente altas de captopril (> 150 mg/día) o ambos. Aproximadamente 1/5 de los pacientes proteinúricos presentaron síndrome nefrótico. En la mayoría de los casos, la proteinuria decrece o desaparece en 6 meses, tanto si se continúa el tratamiento con captopril como si no. Los parámetros de función renal como el nitrógeno ureico y la creatinina raramente se alteran en los pacientes con proteinuria.
En un estudio multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo, que incluyó 207 pacientes con nefropatía diabética y proteinuria (> 500 mg al día) se logró una reducción importante en la proteinuria por el tratamiento con captopril a dosis de 75 mg al día durante un tiempo promedio de 3 años. No se sabe si la terapia prolongada con captopril en pacientes afectos de otros tipos de nefropatía tiene efectos similares. Deberá estimarse la proteinuria de los pacientes con enfermedad renal previa o que reciban más de 150 mg al día de captopril (mediante tiras reactivas con primera orina de la mañana) antes del tratamiento y periódicamente una vez iniciado éste.
Hipotensión: en raras ocasiones se observó hipotensión grave en pacientes hipertensos, pero es una consecuencia posible del uso de captopril en pacientes con depleción hidrosalina (por ejemplo, los tratados intensamente con diuréticos), con insuficiencia cardíaca o en diálisis.
En los pacientes hipertensos, puede minimizarse la posibilidad de aparición de hipotensión sintomática con las primeras dosis de captopril aumentando la ingesta de sal o suspendiendo la terapia con diuréticos una semana antes de iniciar el tratamiento con captopril o iniciando la terapia con dosis bajas (6,25 ó 12,5 mg). Alternativamente, puede darse la primera dosis bajo supervisión médica que debe mantenerse al menos durante una hora tras la toma. La hipotensión transitoria no contraindica la administración de dosis posteriores una vez que haya aumentado la presión arterial.
En pacientes afectos de insuficiencia cardíaca con tensión arterial normal o baja, se detectaron caídas transitorias de la tensión arterial media >20% en aproximadamente la mitad de los pacientes. Esta hipotensión transitoria es más frecuente que aparezca tras las primeras dosis, y suele tolerarse bien, siendo asintomática o acompañándose de una leve sensación de inestabilidad. En estos pacientes, debido a la posible caída brusca de la tensión arterial se debe iniciar el tratamiento bajo estricta supervisión médica. Una dosis inicial de 6,25 ó 12,5 mg de captopril dos o tres veces al día puede minimizar el efecto hipotensor. Los pacientes deben ser controlados durante las dos primeras semanas de tratamiento y siempre que se incremente la dosis de captopril y/o diurético. La hipotensión en sí no es razón suficiente para interrumpir la terapia con captopril. La magnitud de este descenso tensional es máxima al inicio del tratamiento y se estabiliza en 1 ó 2 semanas, volviendo generalmente la presión arterial a sus valores iniciales en dos meses, sin que se reduzca la eficacia terapéutica.
Insuficiencia renal. Hipertensión: en pacientes con hipertensión arterial tratada con captopril, en especial los pacientes que padecen estenosis severa de la arteria renal, se han producido incrementos del nitrógeno ureico y la creatinina sérica tras reducirse la presión arterial con captopril. De aparecer este síndrome, puede ser preciso reducir la dosis de captopril y/o suspender el diurético. Insuficiencia cardíaca: durante los tratamientos prolongados con captopril alrededor de un 20% de los pacientes con insuficiencia cardíaca desarrollan elevaciones estables del nitrógeno ureico y la creatinina sérica de más de un 20% sobre su nivel basal. Menos del 5% de los pacientes, generalmente afectos de enfermedades renales graves previas, precisan la interrupción del tratamiento por el progresivo incremento de la creatinina.
Hiperpotasemia: se han observado elevaciones del potasio en algunos pacientes tratados con IECAs, captopril incluido. Los pacientes con riesgo de desarrollar hipercaliemia al ser tratados con IECAs son: los afectos de insuficiencia renal, diabetes mellitus, y los que están tratados concomitantemente con diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio, o con otros fármacos asociados con elevaciones del potasio sérico (por ejemplo, heparina). Insuficiencia hepática: raramente se ha asociado los IECAs a un síndrome que se inicia con ictericia colostática y progresa a necrosis hepática fulminante y que a veces es mortal. El mecanismo productor de este síndrome es desconocido. En los pacientes tratados con IECAs en quienes aparezcan ictericia o elevaciones marcadas de los enzimas hepáticos debe suspenderse el IECA y se debe realizar un seguimiento médico apropiado.
Tos: se detectó en el 0,5-2% de los pacientes. Suele ser no productiva, persistente y ceder al suspender el tratamiento. La tos inducida por los IECAs debe tenerse en cuenta como parte del diagnóstico diferencial de la tos.
Cirugía y anestesia: en pacientes sometidos a cirugía mayor, o durante la anestesia con agentes que producen hipotensión, el captopril puede bloquear la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensatoria de renina. Si aparece hipotensión y se considera producida por este mecanismo, podría corregirse mediante expansores del volumen plasmático.
Si se administran durante el 2º y 3er trimestre del embarazo, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (grupo al que pertenece captopril) pueden causar daño y muerte fetal. Si se detecta embarazo, el captopril debe suspenderse lo antes posible. La concentración de captopril en la leche materna es aproximadamente un 1% de la plasmática. Debido a la posible aparición de efectos adversos graves inducidos por el captopril en los lactantes, deberá decidirse si se suspende el tratamiento o la lactancia, teniendo en cuenta la importancia del tratamiento para la madre.
Uso pediátrico: no se ha establecido la eficacia y seguridad de captopril en niños ni lactantes. Se utilizará bajo estricto control médico y exclusivamente en los casos en que los beneficios potenciales justifiquen posibles riesgos.

Interacciones

Diuréticos: los pacientes tratados con diuréticos, en especial aquellos en los que dicha terapia se ha instaurado recientemente, así como los que siguen una dieta con una restricción de sal severa o están en diálisis, pueden presentar ocasionalmente una caída brusca de la presión sanguínea, generalmente en la primera hora tras recibir la dosis inicial de captopril.
Antiácidos: los antiácidos pueden reducir la absorción gastrointestinal del captopril
Antidiabéticos: el captopril y, posiblemente otros inhibidores de la ECA, pueden incrementar la actividad de los antidiabéticos orales con el riesgo correspondiente de hipoglucemia. Esta ha sido observada en pacientes tratados con gliburida o metformina cuando se añadió el captopril a su tratamiento antidiabético.
Agentes vasodilatadores: se administrarán con precaución los fármacos con actividad vasodilatadora, y se considerará el uso de dosis inferiores a las habituales.
Agentes que modifican la actividad simpática: los agentes que modifican la actividad simpática (por ejemplo, agentes bloqueantes ganglionares o bloqueantes de la neurona adrenérgica) deben utilizarse con precaución.
Agentes que incrementan el potasio sérico: los diuréticos ahorradores de potasio como espironolactona, triamtereno o amiloride, y los suplementos de potasio sólo se administrarán, y con precaución, en caso de hipopotasemia documentada, ya que pueden producir un incremento del potasio sérico importante. Los sustitutos de la sal que contienen potasio se utilizarán también con precaución.
Digoxina: las concentraciones séricas de digoxina pueden aumentar en un 15-30% en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva tratados al mismo tiempo con captopril. Sin embargo, en un estudio en voluntarios sanos no se observó evidencia de una interacción farmacocinética directa. No está, por tanto, muy clara la significancia clínica de esta interacción
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas: la indometacina puede reducir el efecto antihipertensivo de captopril, especialmente en caso de hipertensión con reninemia baja. Otros agentes AINEs (por ejemplo, salicilatos) pueden tener el mismo efecto.
Litio: se han detectado incrementos de los niveles séricos de litio y síntomas de intoxicación en pacientes en tratamiento concomitante con IECA. Estos fármacos deben ser coadministrados con precaución y se recomienda monitorizar con frecuencia los niveles séricos de litio. Si también se administra un diurético, puede aumentar el riesgo de toxicidad por litio.
Azatioprina: el uso de inhibidores de la ECA en pacientes hipertensos tratados con azatioprina ha mostrado inducir anemia y leucopenia severa. Debe evitarse el uso de esta combinación siempre que sea posible, Cuando es necesario un tratamiento con azatioprina y ramipril, el paciente deberá ser vigilado cuidadosamente para detectar la posible aparición de la mielosupresión.
Ciclosporina: se han observado algunos casos de insuficiencia renal aguda cuando se añadió fosinopril a pacientes transplantados tratados con ciclosporina. El efecto vasoconstrictor aferente renal de la ciclosporina y a la hipoperfusión renal producida por este fármaco, requiere de una respuesta por parte de la angiotensina II para mantener la velocidad de filtración glomerular. La inhibición de la enzima de conversión puede reducir la función renal. Hay que vigilar estrechamente la función renal en los pacientes que reciben ciclosporina y inhibidores de la ECA simultáneamente.
Probenecid: el probenecid disminuye la secreción renal tubular del captopril, lo que ocasiona una elevación de las concentraciones plasmáticas del fármaco. Si se administra el probenecid a un paciente estabilizado, puede producirse hipotensión. Esta interacción parece tener menor importancia si el captopril es añadido una vez que el paciente ha sido estabilizado con probenecid
El espino blanco, Crataegus laevigata puede reducir la resistencia vascular periférica. El uso de esta planta medicinal en combinación con fármacos antihipertensivos puede ocasionar reducciones adicionales de la presión arterial en algunos individuos y por lo tanto se deberá comprobar con frecuencia la presión arterial en estos pacientes.
Interacción con pruebas de laboratorio: Captopril puede originar falsos positivos en el test de acetona en orina.

Precauciones

Debe usarse bajo vigilancia médica en pacientes con problemas renales y vasculares.En pacientes que reciben tratamientos diuréticos o que se están sometiendo a hemodiálisis sedebe tener precaución ya que pueden causar hipovolemia. Se debe considerar siempre el riesgode agranulocitosis y neutropenia. El diagnóstico diferencial en la tos secundaria a uso de Captoprildebe hacerse durante el tratamiento. Se puede desarrollar o progresar la proteinuria en tratamientocon Captopril, por lo que debe considerarse en pacientes con síndrome nefrítico. Se debe tener. (1)Diuréticos y otros antihipertensivos incrementan su efecto hipotensor. Antiinflamatorios no esteroideos disminuyen el efecto antihipertensivo.Con sales de potasio o diuréticos ahorradores de potasio se favorece la hiperpotasemia.

Forma Farmacéutica

CAPOTEN Comp. ranurados DE 25, 50 Y 100 mg
CAPOTEN COR Comp. ranurados 12,5 mg
CAPTOPRIL ALTER EFG Comp. 100 mg, 50 y 25 mg
CAPTOPRIL MERCK EFG Comp. 25 y 50 mg
CAPTOPRIL NORMON EFG Comp. 25, 50 mg y 100 mg
CAPTOPRIL RATIOPHARM comp. 25, y 50 mg
CESPLON Comp. 100, 50 y 25 mg
CESPLON COR Comp. 12,5 mg
GARANIL 100, 50 y 25 mg
TENSOPREL Comp. 100, 50 y 25 mg


BIBLIOGRAFÍA
1. AHFS Drug Information. USA: American Society of Health-System Pharmacists. 2001:1544-1554.

2. Martindale. The Extrafarmacopoeia. London: The Royal Pharmaceutical Society.1996: 189-190.

3.http://www.farmaconsulta.cl/escuela_medicamentos/vademecum/c/p_vademecum_captopril.html

4. Goodman & Gilman’s. The Pharmacology Diseases and Therapeutics. USA: Medical Publishing Division. Mc. Graw-Hill.2001: 809-911.

5. Rodolfo Rodríguez Carranza. Vademécum Académico de Medicamentos (VAM). México: UNAM. Mc. Graw-HillInteramericana. 1999: 133-134.

6. http://www.farmaciasahumada.cl/stores/fasa/html/Mft/drogas/d549.htm

7. Drug Facts Comparisons. Pocket Version. USA: Facts and Comparisons. 2001: 272-279.

8. http://www.nursespdr.com/members/database/ndrhtml/captopril.html

9. PLM. Diccionario de Especialidades Farmacéuticas. México: Thomson Healthcare. 2001: 332-336.

10.http://www.imss.gob.mx/nr/imss/cicbis/consulta_archivos/ConsultaMedicamentos_archivos/grupos/Grupo%203%20Cardiolog%EDa.html

Enalapril

PERFIL FARMACOLÓGICO DE ENALAPRIL

GRUPO: Inhibidores ECA

Estructura Química:


FARMACOCINÉTICA

Vía de Administración: Oral

Biodisponibilidad

Unión a Proteínas

Volumen de distribución (L/Kg)

Metabolismo

Eliminación

Tiempo de vida media




FARAMACODINAMIA

Mecanismo de acción
Enalapril controla la presión arterial. El mecanismo exacto de acción se
desconoce. Se piensa que está relacionado con la actividad de inhibición
competitiva de la enzima convertidora de la angiotensina I (ECA), con la
consecuente disminución de la tasa de conversión de angiotensina I en
angiotensina II, este último es un potente vasoconstrictor y según se cree
responsable de la elevación de la presión arterial. La disminución de las
concentraciones de angiotensina II resulta en un aumento secundario de la
actividad de la renina en el plasma, mediante la remoción del mecanismo de
retroalimentación negativa de la liberación de renina, y una reducción directa
de la secresión de aldosterona. Los inhibidores ECA pueden ser efectivos para controlar la presión arterial, en hipertensos con actividad de la renina
baja, normal o elevada. Los inhibidores ECA reducen la resistencia arterial
periférica. Adicionalmente, se ha sugerido pero no se ha probado un efecto
posible sobre el sistema calicreina-cinina (interferencia con la degradación y
disminución resultante de las concentraciones de bradicinina) y un aumento
de la síntesis de prostaglandinas.
Enalapril ejerce acción vasodilatadora siendo de utilidad en insuficiencia
cardiaca congestiva: Disminuye la resistencia vascular periférica (postcarga),
la presión capilar pulmonar (precarga) y la resistencia vascular pulmonar;
mejora la expulsión cardiaca y la tolerancia al ejercicio.


Efecto y aplicación clínica

Tratamiento de hipertensión arterial solo o asociado a diuréticos tiazídicos.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva en asociación con
diuréticos y terapia digitálica que no responde a otras medidas.
Tratamiento de pacientes con disfunción ventricular izquierda consecutiva a
infarto de miocardio, clínicamente estables (fracción de eyección
ó 35%)
para mejorar la supervivencia y disminuir la incidencia de insuficiencia
cardiaca manifiesta y hospitalización subsecuente por insuficiencia cardiaca
congestiva.
Tratamiento de la hipertensión o de la crisis renal en esclerodermia


Dosis
Dosis usual para adultos y adolescentes
Antihipertensivo
Inicial:
Oral, 5 mg una vez al día, la dosis deberá incrementarse, si fuera
necesario después de una a dos semanas, de acuerdo a la
respuesta clínica.
Dosis de mantenimiento: Oral, 10 a 40 mg por día, como una simple
dosis o dos dosis divididas

SEGURIDAD

Reacciones Adversas al Medicamento

Nota: Se ha reportado insuficiencia renal reversible especialmente en
estenosis bilateral de la arteria renal, o estenosis de arteria renal en pacientes
con un solo riñón.
Raramente se ha reportado hepatotoxicidad en pacientes recibiendo
captopril. Más frecuentemente se ha reportado colestasis, aunque necrosis
hepática y daño hepatocelular también se ha reportado. Los síntomas de
presentación más comunes son ictericia, prurito y molestias abdominales. La
hepatotoxicidad asociada a inhibidores ECA es reversible después de
descontinuar la terapia.
Los siguientes efectos adversos se pueden necesitar atención médica:
Incidencia menos frecuente: hipotensión, erupción de la piel con o sin prurito,
fiebre y dolor articular.
Incidencia rara: angioedema de las extremidades, cara, labios, membranas
mucosas, lengua, glotis, y/o laringe., dolor torácico, hiperkalemia, neutropenia
o agranulocitosis.
Necesitan atención si persiste la molestia:
Incidencia más frecuente: Tos, seca y continua, cefalea. Incidencia poco
frecuente: Diarrea, disgeusia, fatiga, náusea.

CONVENIENCIA

Contraindicaciones

Historia de Angioedema, o angioedema durante la terapia con otro inhibidor
de la enzima convertidora. O angioedema hereditaria. Angioedema idiopática.
Estenosis aortica. Enfermedad cerebrovascular. Enfermedad cardiaca
isquémica. Enfermedad severa autoinmune, especialmente lupus eritematoso
(SLE), otras enfermedades vasculares del colágeno o esclerodermia.
Depresión de la médula ósea. Diabetes mellitus. Hiperkalemia.
Estenosis de la arteria renal, bilateral o en riñón único. Trasplante renal.
Insuficiencia renal.
Sensibilidad a un inhibidor ECA prescrito u otro.
Pacientes con baja ingesta de sodio o en hemodiálisis, usarlo con precaución.
Insuficiencia hepática


Interacciones
El alcohol, diuréticos, y otras medicaciones hipotensoras pueden producir
efectos hipotensores aditivos con enalapril; agentes antihipertensivos que
causan liberación de renina o afectan la actividad simpática tienen mayores
efectos aditivos; el uso concurrente de enalapril con agentes
betabloqueadores también tiene efectos aditivos; dado que algunos
antihipertensivos y/o combinaciones de diuréticos puede ser usado para
obtener ventajas terapéuticas, deberá ser necesario ajustar las dosis durante
el uso concurrente o cuando una de las drogas debe descontinuarse. Si
existiera absorción sistémica importante de productos betabloqueadores
oftálmicos, estos pueden potenciar los efectos de enalapril. Puede ocurrir
hipotensión severa y súbita dentro de las primeras cinco horas después de la
dosis inicial de un inhibidor ECA, particularmente en pacientes con deplesión
de volumen y sodio como resultado de terapia diurética, en estos casos iniciar
la terapia con enalapril a bajas dosis o descontinuar el uso de diuréticos o
aumentar la ingesta de sal aproximadamente 1 semana antes de iniciar la
terapia con enalapril para minimizar esta reacción: Esta reacción no suele
recurrir con las dosis subsecuentes, sin embargo deberá tenerse cuidado
cuando se incremente la dosis; posteriormente la terapia con diuréticos puede
ser restituida, si fuera necesario. El riesgo de insuficiencia renal puede estar
aumentado en pacientes con deplesión de volumen y sodio como resultado
de terapia con diuréticos. Enalapril puede reducir el aldosteronismo
secundario y la hipokalemia causada por diuréticos).
El uso concurrente de antiinflamatorios no esteroides puede reducir los
efectos antihipertensivos de enalapril.
El uso de sangre procedente de bancos de sangre con alto contenido de
potasio, ciclosporina, diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de
potasios o sustancias con alto contenido de potasio, sustitutos de sal, con
enalapril puede resultar en hiperkalemia debido a la reducción de la secresión
de aldosterona inducida por enalapril; se recomienda determinaciones
frecuentes de potasio sérico durante el uso concurrente de estas
medicaciones; no es recomendable el uso concurrente de estas
medicaciones en la insuficiencia cardiaca congestiva.
El uso simultáneo con depresores de la médula ósea incrementa el riesgo de
neutropenia o agranulocitosis
El uso de terapia a base de estrógenos puede producir retención de líquidos
e incremento de presión arterial con disminución de los efectos de enalapril,
ejercer cuidado durante la terapia conjunta.
Se ha reportado aumentos reversibles de las concentraciones séricas de litio
y toxicidad durante la terapia concurrente.
El uso simultáneo con simpaticomiméticos puede reducir el efecto
antihipertensivo de enalapril.
Alteraciones de los valores de laboratorio:
El uso de enalapril en pacientes con estenosis de la arteria renal puede
causar una disminución reversible en la localización y excreción de
iodohipurato I 231/I 131 o tecnecio Tc99m pentetato en el riñón afectado.
Las concentraciones de fosfatasa alcalina, bilirrubina sérica, transaminasas
séricas, titulaciones de anticuerpos antinucleares, nitrógeno sanguíneo en
úrea y creatinina sérica pueden estar transitoriamente elevados,
especialmente en pacientes con enfermedad parenquimal renal o
renovascular que tienen deplesión de volumen y sodio, en pacientes con
estenosis de arteria renal o después de reducción rápida de hipertensión de
larga data o severa.
La concentración de hemoglobina, el hematocrito y el potasio sérico pueden
estar ligeramente aumentados como resultado de concentraciones reducidas
de aldosterona y reducción concomitante de la tasa de filtración glomerular,
especialmente en pacientes con insuficiencia renal.
La concentración de sodio sérico puede estar ligeramente disminuida,
especialmente durante la terapia inicial.
No se han reportado interacciones con alimentos.


Precauciones
Pacientes sensibles a un inhibidor ECA puede serlo a otro.
Carcinogenicidad: Estudios en ratas no demostró tumorigenicidad o
carcinogenicidad.
Mutagenicidad: No se evidención en los estudios realizados.
Gestación/Reproducción:
Fertilidad: No se ha observado efectos en la reproducción en estudios en
ratas.
Embarazo: Los inhibidores ECA pueden causar morbilidad y mortalidad fetal y
neonatal cuando se administra a mujeres gestantes. Deben descontinuarse
tan pronto se detecte la gestación. Atraviesan la placenta. La exposición fetal
durante el segundo y tercer trimestre puede causar hipotensión, falla renal,
anuria, hipoplasia esquelética, y eventualmente muerte en el recién nacido.
Se ha reportado oligohidramnios materno, probablemente como resultado de
la disminución de la función renal fetal.
Enalapril es removible por diálisis peritoneal. No hay datos apropiados
respecto a la eficacia de la hemodiálisis y no existe información sobre el uso
de exanguineo transfusión para removerlo de la circulación general. Se
recomienda que los infantes expuestos in útero a los inhibidores ECA deben
ser cuidadosamente observados por hipotensión, oliguria e hiperkalemia. La
oliguria debe ser tratada con medidas de soporte para mantener la de la
presión arterial y perfusión renal administrando líquidos y presores
apropiados.
Se han reportado casos severos de retardo de crecimiento intrauterino,
sufrimiento fetal e hipotensión. Muerte neonatal a ocurrido en ratas que
recibieron hasta 2000 veces las dosis recomendadas para humanos. Muerte
fetal se ha observado en conejos que tomaron 333 veces la dosis máxima
recomendada en humanos y una incidencia muy baja de malformaciones
craneanas en los nacidos vivos. No se apreció teratogenicidad en conejos.
FDA Gestación categoría C 1er trimestre
FDA Gestación categoría D 2do y 3er trimestre.
Lactancia: Enalapril se distribuye en la leche materna. No obstante, no se
han documentado problemas en humanos.
Pediatría: No se han realizado estudios apropiados relacionados con la edad
en la población pediátrica. Sin embargo, el uso de inhibidores ECA en un
limitado número de neonatos e infantes ha permitido identificar algunos
problemas potenciales. En neonatos e infantes hay riesgo de oliguria y
anormalidades neurológicas, posiblemente como resultado de la disminución
del flujo renal y cerebral, secundario a reducciones prolongadas de la presión
arterial; se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis diaria mas baja y
monitorización estrecha.
Geriatría: Los inhibidores ECA parecen ser mas eficaces en pacientes con
actividad de renina plasmática normal o alta. Dado que la renina parece
disminuir con la edad, los individuos de edad avanzada pueden ser menos
sensibles a los efectos hipotensores de estos medicamentos.


Forma Farmacéutica

BIBLIOGRAFÍA

http://www.hersil.com.pe/Cont2/insertos/Enalapril.pdf

Amlodipino

GRUPO: Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos

Estructura Química:

AMLODIPINO

FARMACOCINÉTICA
Absorción: después de la administración oral de dosis terapéuticas, amlodipino se absorbe bien, alcanzando concentraciones máximas en la sangre a las 6-12 horas de la administración. La absorción de amlodipino no se modifica con la ingesta de alimentos. La biodisponibilidad absoluta ha sido estimada entre el 64 y el 80%. Biotransformación/eliminación: la semivida plasmática de eliminación final es de unas 35-50 horas, y permite la administración de una vez al día. Después de la administración continuada se alcanzan concentraciones plasmáticas estables a los 7-8 días. Amlodipino se metaboliza ampliamente en el hígado hasta metabolitos inactivos, eliminándose por la orina hasta el 10% del fármaco inalterado, y el 60% de los metabolitos. En los pacientes con cirrosis la semivida de eliminación es prolongada de modo significativo [1]. La farmacocinética de la amlodipina no es afectada de forma significativa por la insuficiencia renal. En los ancianos la AUC aumenta en un 40-60% y el aclaramiento plasmático aumenta igualmente de forma significativa

Vía de Administración: Oral
Biodisponibilidad

Después de la administración oral de dosis terapéuticas, amlodipino se absorbe bien, alcanzando concentraciones máximas en la sangre a las 6-12 horas de la administración. La absorción de amlodipino no se modifica con la ingesta de alimentos.

La biodisponibilidad absoluta ha sido estimada entre el 64 y el 80%.

Unión a Proteínas

Volumen de distribución (L/Kg)
El volumen de distribución es aproximadamente de 21 l/kg.

Metabolismo

Amlodipino se metaboliza ampliamente en el hígado hasta metabolitos inactivos, eliminándose por la orina hasta el 10% del fármaco inalterado, y el 60% de los metabolitos. En los pacientes con cirrosis la semivida de eliminación es prolongada de modo significativo [1]. La farmacocinética de la amlodipina no es afectada de forma significativa por la insuficiencia renal. En los ancianos la AUC aumenta en un 40-60% y el aclaramiento plasmático aumenta igualmente de forma significativa

Eliminación

Tiempo de vida media

La semivida plasmática de eliminación final es de unas 35-50 horas, y permite la administración de una vez al día. Después de la administración continuada se alcanzan concentraciones plasmáticas estables a los 7-8 días


FARAMACODINAMICA

Mecanismo de acción
El mecanismo exacto, por el que la amlodipina alivia la angina, no se ha determinado plenamente, pero este fármaco reduce la carga isquémica total mediante las dos acciones siguientes:
mediante una dilatación de las arteriolas periféricas, reduciendo así la resistencia periférica total (postcarga), frente a la que trabaja el corazón. Como la frecuencia cardiaca permanece estable, este desahogo del corazón reduce el consumo de energía del miocardio, así como sus necesidades de oxígeno.
mediante la dilatación de las grandes arterias coronarias, así como las arteriolas, tanto en las zonas normales, como en las isquémicas. Esta dilatación aumenta el aporte de oxígeno al miocardio en pacientes con espasmo de las arterias coronarias (angina variante o de Prinzmetal), y contrarresta la vasoconstricción coronaria inducida por el tabaco.
En los enfermos hipertensos, la administración de una vez al día logra reducciones clínicamente significativas de la presión arterial, tanto en posición supina como erecta, a lo largo de 24 horas. Igualmente, en pacientes con angina, la administración de amlodipina, una vez al día, produjo un incremento en el tiempo total de ejercicio, tiempo hasta la aparición de la angina, tiempo hasta que se produce una depresión de 1 mm del segmento ST, y disminuyó el número de ataques y consumo de tabletas sublinguales de nitroglicerina.
En los estudios in vitro se ha demostrado que aproximadamente el 97,5% de la amlodipina circulante está unida a las proteínas plasmáticas. La amlodipina no se ha relacionado con ningún efecto metabólico adverso, ni con alteraciones de los lípidos plasmáticos, y es adecuado para su administración a enfermos con asma, diabetes y gota. Estudios hemodinámicos y ensayos clínicos controlados basados en pruebas de esfuerzo, en pacientes con insuficiencia cardiaca de clase II-IV de la NYHA han mostrado que la amlodipina no produce deterioro clínico, determinado por la medición de la tolerancia al ejercicio, fracción de eyección ventricular izquierda y sintomatología clínica. Un estudio controlado con placebo (PRAISE) diseñado para evaluar la amlodipina en pacientes con insuficiencia cardiaca de clases III-IV de la NYHA que recibían digoxina, diuréticos e inhibidores de la ECA ha demostrado que el fármaco no produjo un incremento del riesgo de mortalidad o de morbilidad y mortalidad combinadas en pacientes con insuficiencia cardiaca. De acuerdo con el mismo estudio (PRAISE), se observó con amlodipina una reducción estadística y clínicamente significativa de la mortalidad y de la morbilidad y mortalidad combinadas, en un subgrupo de pacientes que no presentó síntomas o signos clínicos sugerentes de enfermedad isquémica subyacente.

Efecto y aplicación clínica
Tratamiento de la hipertensión

Dosis
Adultos: Inicialmente 5 mg/dia una vez al día con una dosis máxima de 10 mg/dia. Los efectos antihipertensivos máximos pueden tardar varias semanas en establecerse plenamente. En los pacinetes con insuficiencia hepática la dosis inicial se debe reducir en un 50%
Ancianos: la dosis inicial debe ser de 2.5 mg una vez al día, ajsutándose posteriormente en función de la respuesta obtenida
Niños: la seguridad y eficacia de la amlodipina no ha sido establecida

EFICACIA

SEGURIDAD

Reacciones Adversas al Medicamento
La amlodipina es, por regla general, bien tolerada en dosis de hasta 10 mg/día. Se han observado reacciones adversas ligeras o moderadas casi siempre relacionadas con los efectos vasodilatadores periféricos del fármaco. Otros efectos secundarios poco frecuentes son angioedema, reacciones alérgicas y eritema multiforme.

Frecuentes
Las jaquecas y el edema son los dos efectos secundarios más frecuentes. También pueden aparecer debilidad, mareos, sofocos y palpitaciones y suelen estar relacionados con la dosis.


Infrecuentes
En la experiencia postmarketing con amlodipina se han comunicado ictericia y elevación de las transaminasas consistentes con colestasis o hepatitis en algunos pacientes. También se han comunicado casos raros de pancreatitis.
En algún caso se ha comunicado ginecomastia aunque su relación con la amlodipina no ha sido establecida con toda seguridad. También se han observado raramente hiperplasia gingival, leucopenia y trombocitopenia y se han comunicado los siguientes efectos adversos cuya relaciòn con la amlodipìna es dudosa: vasculitis, bradicardia sinusal, angina, isquemia periférica, neuropatía periférica, síncope, hipotensión ortostática, parestesias, temblores, vértigo, visión borrosa , anorexia, constipacion, diarrea, disfagia, y flatulencia

CONVENIENCIA

Contraindicaciones
amlodipina está estructuralmente emparentada con la nifedipina (una 1,4-dihidropiridina) y está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a las dihidropiridinas.
La amlodipina deber empleada con precaución en pacientes con severa bradicardia o fallo cardiaco (en particular cuando se asocia a un b-bloqueante) debido a la posibilidad de un shock cardiogénico por sus propiedades inotrópicas negativas y potentes efectos hipotensores. Los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo que reciban amlodipina para el tratamiento de la angina deberán ser estrechamente vigilados para comprobar que el fármaco no empeora la insuficiencia cardíaca. Aunque la amlodipina ha mostrado no empeorar la insuficiencia cardiaca de grado III, se debe evitar en los pacientes con insuficiencia cardiaca NYHA Clase IV.
La amlodipina es un potente hipotensor y no debe ser administrado a pacientes con presión arterial sistólica < href="http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/a049.htm#interacciones#interacciones">3]. Hasta que no se disponga de más información, se recomienda con consumir el zumo de pomelo al mismo tiempo que un antagonista del calcio de la familia de las dihidropiridinas.

Precauciones
La amlodipine está clasificada dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Aunque la amlodipina ha demostrado ser atóxica para los animales de laboratorio no existen estudios controlados en humanos y por lo tanto este fármaco sólo será administrado si los beneficios superan claramente los riesgos potenciales. Se desconoce si el fármaco se excreta en la leche humana, por lo que se deberá evitar su utilización durante la lactancia
No se ha establecido la eficacia y la seguridad de la amlodipina en los niños

Forma Farmacéutica
Astudal 5 mg, 10 mg (ALMIRALL-PRODESFARMA)
Norvas 5 mg, 10 mg (PFIZER CONSUMER HEALTH CARE)

BIBLIOGRAFÍA
Tulenko TN, Brown J, Laury_Kleintop L, Khan M, Walter MF, Mason RP . Atheroprotection with amlodipine: cells to lesions and the PREVENT trial. Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial. J Cardiovasc Pharmacol 1999 33 Suppl 2: S17-22
Oparil S . Long-term morbidity and mortality trials with amlodipine. J. Cardiovasc Pharmacol 1999 33 Suppl 2: S1-6
Simon M, Quetglas EG, Honorato J. New pharmacologic agents: amlodipine: Rev Med Univ Navarra 1994 Apr-Jun 39:2 79-84

Metildopa

PERFIL FARMACOLÓGICO DE METILDOPA

GRUPO: Agonistas centrales alfa 2

Estructura Química:



FARMACOCINÉTICA

Vía de Administración: Oral

Biodisponibilidad
Absorción incompleta y variable, con una biodisponibilidad oral del 25%,

Unión a Proteínas
unión a proteínas de un 15%,

Volumen de distribución (L/Kg)

Metabolismo

Metabolismo hepático, excreción urinaria.


Eliminación

Hepática y renal. Se excreta en la orina como conjugado sulfato (50 a 70%) y como medicamento original (25%). El resto son metabolitos como la metildopamina y metilnoradrenalina.

Tiempo de vida media
vida media de 1.38 h.

FARAMACODINAMIA

Mecanismo de acción

La metildopa actúa en el SNC para disminuir la presión arterial sistémica. Ofrece un sustrato alternativo a la dopa y en el organismo (tejido encefálico) se convierte alfametilnorepinefrina por la enzima dopadescarboxilasa, que reemplaza al neurotransmisor normal, noradrenalina, en los sitios de almacenamiento. El alfametilnorepinefrina disminuye la presión arterial por medio de la activación de los receptores alfa 2-adrenérgicos (centro vasomotor hipotalámico y tallo encefálico) para atenuar la salida de señales adrenérgicas vasoconstrictoras hacia el sistema nervioso simpático periférico. Los individuos con insuficiencia renal son más sensibles a los efectos hipotensores de la metildopa.

Efecto y aplicación clínica
Antihipertensivo de acción central.

Dosis
Adultos, via intravenosa o via oral, 250-500 mg dos o tres veces al día (20-40 mg/kg/día).


SEGURIDAD

Reacciones Adversas al Medicamento


Frecuentes
Hinchazón de los pies o la parte baja de las piernas

Infrecuentes

Cansancio o debilidad continuos después de haber tomado este medicamento por varias Semanas; orina oscura o color ámbar; fiebre, escalofríos, respiración difícil y latidos rápidos; sensación general de molestia, enfermedad o debilidad; dolor de las articulaciones; heces pálidas; diarrea o retortijones del estómago (muy fuertes o continuos); dolor de estómago (muy fuerte) con náuseas y vómitos; salpullido o comezón; ojos o piel amarillos

Menos comunes son la disminución de la capacidad sexual o del interés en el sexo; mareos o vahídos, especialmente al levantarse de una posición recostada o sentada; náuseas o vómitos; adormecimiento, cosquilleo, dolor o debilidad en las manos o los pies; latidos lentos; nariz tapada; hinchazón de los senos o producción inusual de leche



CONVENIENCIA

Contraindicaciones

Contraindicado en las hepatopatías (hepatitis y cirrosis) y en el feocromocitoma. Se ha reportado respuesta vasopresora paradójica con la metildopa intravenosa

Interacciones

Reduce la CAM de los anestésicos volátiles fluorados; produce pruebas falsas positivas en el feocromocitoma; produce respuesta hipertensiva paradójica con la coadministración de propranolol ( por bloqueo beta-2, componente vasodilatador del alfa-metilnorepinefrina). Puede provocar demencia en pacientes que están tomando haloperidol. La terapia prolongada con metildopa da Coombs positivo, anemia hemolítica autoinmune y alteración en las pruebas de funcionamiento hepático.

Aumenta los efectos hipotensores de la anestesia general; la utilización concomitante con IMAO pueden causar hiperexcitabilidad y aumento de la tensión arterial.
Precauciones

Forma Farmacéutica

BIBLIOGRAFÍA
Sociedad de Anestesiologia del Oeste Bonaerense
http://www.saob.org.ar/index.php?operation=view&node=229
Salud.Com
http://www.salud.com/medicamentos/metildopa_oral.asp


GRUPO: Inhibidores ECA

Estructura Química:



FARMACOCINÉTICA

Vía de Administración: Oral

Biodisponibilidad
Después de la administración oral del enalapril se observan unas concentraciones séricas máximas al cabo de 1 hora. A partir de los datos de la excreción urinaria, se deduce que el enalapril se absorbe en un 60% aproximadamente. La absorciòn del enalapril no es afectada por la presencia de alimento en el tracto digestivo.
Una vez absorbido, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, el verdadero inhibidor de la ECA. Las concentraciones máximas de enalaprilaro se alcanzan unas 4 horas después de una dosis oral de enalapril.
La biodisponibilidad del enalapril y del enalaprilato en pacientes con insuficiencia renal es similar a la de los pacientes con función renal normal hasta llegar a una filtración glomerular 30 ml/min, momento en el que aumenta el tiempo para llegar a la concentración máxima del fármaco y las concentraciones de equilibrio ("steady state") . En presencia de esta insuficiencia renal, también se prolonga la semi-vida de eliminación
El Enalaprilato es dializable a un velocidad de 62 ml/min. Los estudios en perros indican que el enalapril casi no cruza la barrera hematoencefálica y por lo tanto que el enalaprilato no entra en el cerebro.
Unión a Proteínas

Volumen de distribución (L/Kg)

Metabolismo


Eliminación
La excreción del enalapril es sobre todo renal. Aproximadamente el 94% de la dosis administrada es recupera dela orina o las heces como enalaprilato o enalapril. En la orina se detectan enalaprilato y enalapril, sin que se hayan observado otros metabolitos diferentes
Después de una inyección IV de una dosis única, el perfil farmacocinético del enalaprilato es poliexponencial con una prolongada fase de eliminación terminal que se corresponde con la parte del fármaco que se une a la ECA. La cantidad de fármaco unida no aumenta con la dosis, lo que indica que el punto de fijación es saturable.

Tiempo de vida media
La semi-vida de eliminación efectiva, determinada a partir de datos cinéticos después de dosis orales múltiples es de unas 11 horas. La eliminación del enalaprilaro es sobre todo renal, recuperándose más del 90% de la dosis administrada.

FARAMACODINAMIA

Mecanismo de acción
El enalaprilato i.v. o el enalapril oral, después de ser hidrolizado a enalaprilato, inhibe la enzima de conversión de la angiotensina tanto en el hombre como en los animales de experimentación. La ECA es una peptidil-dipeptidasa que cataliza la conversión de la angiotensina I a la angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. La angiotensina II también estimula la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal. Los efectos beneficiosos del enalapril en la hipertensión y la insuficiencia cardíaca se deben a la supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona
La inhibición de la ECA lleva consigo una disminución de los niveles plasmáticos de angiotensina II produciendo una disminución de la respuesta vasopresora y de la secreción de aldosterona. Aunque la disminución de la secreción de aldosterona no es muy grande, ocasiona un pequeño aumento de los niveles plasmáticos de potasio. En los pacientes hipertensos tratados con enalapril durante 48 semanes, este aumento llevó a ser de 0.2 mEq/L. En los pacientes tratados con enalapril asociado a un diurético tiazídico, no se observó practicamente ningún cambio en los niveles de potasio
La supresión de la angiotensina II produce, por un efecto de retroalimentación negativa, un aumento de los niveles de renina. La ECA es similar a la kininasa, una enzima que degrada la bradikinina, y poor lo tanto, la supresión de su actividad aumenta los niveles de bradikinina, un peptido con potentes efectos vasodepresores. No se sabe muy bien que papel juega este péptido en los efectos terapeúticos del enalapril. En efecto, si bien es seguro que el enalapril disminuye la presión arterial actuando sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, no sabe porque el fármaco reduce la hipertensión en pacientes con bajos niveles de renina. Este efecto se observa sobre todo en pacientes de raza negra que tienen una hipertensión con bajos niveles de renina y que responden peor que los blancos a los efectos del enalapril en monoterapia

Efecto y aplicación clínica
El enalapril está indicado en el tratamiento de todos los grados de hipertensión esencial y en la hipertensión renovascular. Puede emplearse como tratamiento inicial solo o concomitantemente con otros agentes antihipertensivos, especialmente diuréticos. El enalapril está indicado también en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva.
La administración de enalapril a pacientes con hipertensión ligera a moderada ocasiona la reducción de la presión arterial tanto en posición supina como de pie, sin que se observe un componente ortostático. La hipotensión postural sintomática es infrecuente, aunque puede darse en pacientes con depleción de volumen.
En la mayoría de los pacientes estudiados, después de una dosis oral de enalapril, el inicio del efecto antihipertensivo se observa una hora después de la administración, pruduciédose la máxima reducción de la presión arterial a las 6 horas. A las dosis recomendadas el efecto antihipertensivo se mantiene al menos durante 24 horas, aunque en algunos pacientes hay que esperar algunas semanas para que se alcanze la reducción óptimas de la presión arterial. Los efectos antihipertensivos del enalapril se mantienen durante la administración crónica del fármaco y no se observado efectos de rebotes hipertensivos cuando se discontinuado la medicación de forma abrupta.

Dosis
El enalapril se debe administrar únicamente por vía oral. Dado que su absorción no se ve afectada por la comida, el enalapril puede administrarse antes, durante y después de las comidas. La dosis usual diaria varía desde 10 a 40 mg en todas las indicaciones. Se puede administrar el enalapril 1 ó 2 veces al día.
En presencia de insuficiencia renal, en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, o en aquellos que estén recibiendo tratamiento diurético puede ser necesario emplear una dosis inicial más baja de enalapril

Hipertensión arterial esencial: la dosis inicial recomendada es de 5 mg, administrada una vez al día. La dosis usual de mantenimiento es de 20 mg una vez al día. Esta dosis debe ajustarse según las necesidades del paciente. En pacientes de edad mayor o igual a 65 años, la dosis inicial recomendada es de 2,5 mg.
Hipertensión renovascular: dado que en estos pacientes la tensión arterial y la función renal pueden ser particularmente sensibles a la inhibición de la ECA (enzima de conversión de angiotensina), el tratamiento debe comenzarse con una dosis de inicio baja, de 2,5 a 5 mg, hasta llegar a un comprimido de 20 mg una vez al día.
Tratamiento concomitante con diuréticos en hipertensión: puede ocurrir hipotensión sintomática tras la dosis inicial del enalapril, más probable en pacientes que están siendo tratados con diuréticos, por lo que se recomienda precaución, ya que estos pacientes pueden tener depleción de volumen o de sal. El tratamiento diurético debe suspenderse 2-3 días antes del comienzo del tratamiento con enalapril. Si no fuese posible, la dosis inicial de enalapril debe ser baja (2,5-5 mg) para determinar el efecto inicial sobre la presión arterial y ajustar posteriormente las dosis a las necesidades del paciente.
Función renal Aclaramiento de creatinina Dosis inicial
Alteración leve Entre 80 y 30 ml/min. 5 mg/día
Alteración moderada Entre 30 y 10 ml/min. 2,5-5 mg/día
Alteración severa (normalmente estos pacientes estarán en programa de hemodiálisis) Menos de 10 ml/min. 2,5 mg los días de diálisis*

SEGURIDAD

Reacciones Adversas al Medicamento
El enalapril ha demostrado ser generalmente bien tolerado. En los estudios clínicos, la incidencia global de efectos indeseables no fue mayor con el enalapril que con placebo. Para la mayoría, los efectos indeseables han sido leves y transitorios. La suspensión del tratamiento fue requerida en el 6% de los pacientes.

Frecuentes
Los efectos secundarios más comúnmente descritos fueron: sensación e inestabilidad y cefalea. En el 2-3 por 100 de las pacientes se describieron: fatigabilidad y astenia

Infrecuentes

Otros efectos secundarios con una incidencia menor del 2 por 100 fueron: hipotensión ortostática, síncope, náuseas, diarrea, calambres musculares y erupción cutánea. Se ha descrito tos seca y persistente con una frecuencia entre el 1 y el 2 por 100, y puede requerir la suspensión del tratamiento. Hipersensibilidad/edema angioneurótico: Se ha comunicado, raras veces, la aparición de edema angioneurótico de la cara, extremidades, párpados, lengua, glotis y/o laringe

CONVENIENCIA

Contraindicaciones
El enalapril está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este fármaco.
Hipotensión sintomática: La hipotensión sintomática tras la dosis inicial o en el curso del tratamiento es una eventualidad poco frecuente (2,3 por 100 de los tratados en términos globales). En los pacientes hipertensos es más frecuente cuando existe depleción de volumen (tratamiento previo con diuréticos, restricción de sal en la dieta, diálisis, diarreas o vómitos) o en la hipertensión con renina alta, frecuentemente secundaria a enfermedad renovascular. En pacientes con insuficiencia cardíaca es más probable que aparezca en aquellos con grados más severos de insuficiencia cardíaca, reflejada por el uso de dosis elevadas de diuréticos de asa, hiponatremia o alteración renal funcional (ver Posología). Si se desarrollase hipotensión, debe colocarse al paciente en posición supina, y puede ser necesario administrarle líquido oral para replecionarle de volumen, o suero salino normal por vía intravenosa. El tratamiento con enalapril generalmente puede continuarse tras haber restaurado el volumen sanguíneo y una presión arterial eficaces. En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva que tienen presión arterial normal o baja, puede ocurrir un descenso adicional de la presión arterial sistémica con enalapril Este efecto debe tenerse en cuenta y, generalmente, no constituye motivo para suspender el tratamiento. Si la hipotensión se hiciese sintomática, puede ser necesario reducir la dosis o suspender el tratamiento con enalapril.
Función renal alterada: Los pacientes con insuficiencia renal pueden necesitar dosis menores o menos frecuentes de enalapril (ver Posología). En algunos pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un riñón solitario o riñón trasplantado, se han observado incrementos de los niveles de urea y creatinina séricas, reversibles con la suspensión del tratamiento. Este hallazgo es especialmente probable en pacientes con insuficiencia renal. Algunos pacientes hipertensos con aparente ausencia de enfermedad renal previa han desarrollado incrementos mínimos y generalmente transitorios en la urea y creatinina séricas, especialmente cuando se administró enalapril concomitantemente con un diurético. Puede ser necesario entonces reducir la dosis de enalapril o suspender el diurético.
En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, la hipotensión tras el comienzo con enalapril puede llevar a un ulterior deterioro de la función renal. En esta situación se ha descrito fracaso renal agudo, generalmente reversible. Por lo tanto, en estos pacientes se recomienda el control de la función renal en las primeras semanas de tratamiento.
Hipersensibilidad edema angioneurótico: En pacientes tratados con inhibidores de la enzima de conversión, incluyendo enalapril, ha aparecido en raras ocasiones edema angioneurótico de la cara, extremidades, párpados, lengua, glotis y/o laringe. En tales circunstancias, el enalapril debe suspenderse inmediatamente y el paciente debe permanecer en observación hasta que desaparezca la tumefacción. En aquellos casos en que la tumefacción ha quedado confinada a la cara y párpados, la situación generalmente se resolvió sin tratamiento, aunque los antihistamínicos han sido útiles para mejorar los síntomas. El edema angioneurótico con edema laríngeo puede ser mortal. Cuando existe afectación de la lengua, glotis o laringe que produzca obstrucción de la vía aérea, debe administrarse inmediatamente, por vía subcutánea, epinefrina en solución 1:1.000 (0,3 ml a 0,5 ml) e instaurar otras medidas terapéuticas que se consideren apropiadas.
Cirugía/anestesia: En pacientes que van a sufrir cirugía mayor o durante la anestesia con agentes que producen hipotensión, el enalapril bloquea la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensadora de renina. Si apareciese hipotensión y se considerase secundaria a este mecanismo, puede ser corregida por expansión de volumen.
Potasio sérico: El potasio sérico generalmente permanece dentro de límites normales. En pacientes con insuficiencia renal, la administración de enalapril puede llevar a elevación de potasio sérico, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus y/o diuréticos ahorradores de potasio concomitantes.
No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. El enalapril debe emplearse durante el embarazo sólo si el potencial beneficio justifica el riesgo potencial para el feto. Existe un riesgo potencial de hipotensión fetal, bajo peso al nacer y descenso de la perfusión renal o anuria en el feto tras la exposición uterina a los inhibidores de la enzima de conversión. En cualquier neonato que estuvo expuesto al enalapril durante el periodo intrauterino, deben observarse estrechamente el flujo de orina y presión arterial. Si lo requiere, deben adoptarse las medidas terapéuticas apropiadas, incluyendo la administración de fluidos o diálisis para extraer el enalapril de la circulación. Por tanto, el uso rutinario de inhibidores de la enzima de conversión durante los últimos estadios del embarazo no se recomiendan.

Interacciones
Puede ocurrir un efecto aditivo cuando se emplee enalapril conjuntamente con otros fármacos antihipertensivos.
Antiinflamatorios no esteroideos (indometacina y otros AINES): En algunos pacientes con insuficiencia renal tratados con AINES, la administración concomitante de inhibidores de la ECA (por ejemplo lisinopril o enalapril) puede aumentar el deterioro de la función renal. Estos efectos suelen ser reversibles. Por lo tanto, la presión arterial debe ser vigilada si se administran anti-inflamatorios a pacientes tratados con enalapril. La aspirina puede reducir la eficacia vasodilatadora de los inhibidores de la ECA al inhibir la síntesis de prostaglandinas. Esta interacción está bien documentada en pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, la aspirina es beneficiosa en combinación con un inhibidor de la ECA en casos de enfermedad coronaria isquémica y disfunción del ventriculo izquierdo. Por este motivo, los pacientes que reciban salicilatos y un inhibidor de la ECA deberán ser vigilados para comprobar una adecuada respuesta antihipertensiva.
La administración conjunta de propranolol y enalapril reduce las concentraciones séricas de enalaprilato, pero esto no parece tener significación clínica.
El captopril, el enalapril y posiblemente otros inhibidores de la ECA pueden exaltar la actividad de los antidiabéticos orales. Se ha observado hipoglucemia cuando el captopril se añadió a un tratamiento con metformina o gliburide a pacientes con diabetes tipo 2. Se tomarán precauciones si se administra enalapril a diabéticos tratados con antidiabéticos orales
Generalmente, no se recomienda la utilización de suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio como espironolactona, triamtereno o amilorida, ya que pueden utilizarse con precaución y con frecuentes controles del potasio sérico. En efecto el enalapril disminuye la secreción de aldosterona, produciendo pequeños incrementos en el potasio plasmático.
Azatioprina: el uso de inhibidores de la ECA en pacientes hipertensos tratados con azatioprina ha mostrado inducir anemia y leucopenia severa. Debe evitarse el uso de esta combinación siempre que sea posible, Cuando es necesario un tratamiento con azatioprina y enalapril, el paciente deberá ser vigilado cuidadosamente para detectar la posible aparición de la mielosupresión.
El enalapril reduce la excreción de sales de litio y aumenta el riesgo de efectos cardiotóxicos y neurotóxicos por litio. Se han descrito algunos casos de intoxicación por litio en pacientes tratados concomitantemente con litio y enalapril con un síntomas que fueron reversibles al discontinuar ambos fármacos. Por lo tanto, si se administran ambos fármacos se debe monitorizar con frecuencia los niveles plasmáticos de litio
Ciclosporina: se han observado algunos casos de insuficiencia renal aguda cuando se añadió enalapril a pacientes transplantados tratados con ciclosporina. El efecto vasoconstrictor aferente renal de la ciclosporina y a la hipoperfusión renal producida por este fármaco, requiere de una respuesta por parte de la angiotensina II para mantener la velocidad de filtración glomerular. La inhibición de la enzima de conversión puede reducir la función renal. Hay que vigilar estrechamente la función renal en los pacientes que reciben ciclosporina y inhibidores de la ECA simultáneamente.
Complejo de hierro gluconato sódico: se han observado reacciones sistémicas en pacientes tratados con el complejo de gluconato de hierro durante un tratamiento concomitante con enalapril. Las reacciones fueron eritema, fiebre alta, hipotensión, calambres abdominales y diarrea. Es posible que el complejo de hierro aumente el riesgo de reacciones alérgicas o anafilácticas en pacientes tratados con inhibidores de la ECA por lo que se deberán tomar precauciones.
El espino blanco, Crataegus laevigata puede reducir la resistencia vascular periférica. El uso de esta planta medicinal en combinación con fármacos antihipertensivos puede ocasionar reducciones adicionales de la presión arterial en algunos individuos y por lo tanto se deberá comprobar con frecuencia la presión arterial en estos pacientes.

Precauciones
Advertencia: Si se administran durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, los inhibidores del enzima de conversión de angiotensina (grupo al que pertenece este producto) pueden causar daño y muerte fetal. Si se detecta embarazo, la administración de este medicamento debe ser suspendida lo antes posible.
Madres lactantes: No se conoce si el enalapril se excreta por la leche materna. Debido a que por la leche materna se excretan muchos fármacos, debe tenerse precaución si se administra enalapril en una madre lactante.
Empleo en pediatría: el enalapril no se ha estudiado en niños.

Forma Farmacéutica
• ACETENSIL comprimidos de 20 y 5 mg
• BARIPRIL comprimidos de 20 y 5 mg
• BITENSIL comprimidos de 20 y 5 mg
• CORPRILOR comprimidos de 20 y 5 mg
• CRINOREN comprimidos de 20 y 5 mg
• DABONAL comprimidos de 20 y 5 mg
• DITENSOR comprimidos de 20 y 5 mg
• ENALAPRIL comprimidos de 20 y 5 mg
• ENALAPRIL RATIOPHARM comprimidos de 20 y 5 mg
• HERTEN comprimidos de 20 y 5 mg
• HIPOARTEL comprimidos de 20 y 5 mg
• IECATEC comprimidos de 20 y 5 mg
• INSUP Comp. 20 mg
• NACOR comprimidos de 20 y 5 mg
• NAPRILENE comprimidos de 20 y 5 mg
• NEOTENSIN comprimidos de 20 y 5 mg
• PRESSITANcomprimidos de 20 y 5 mg
• RECA Comp. 20 mg
• RENITEC comprimidos de 20 y 5 mg

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